Il n’est pas toujours évident de comprendre le fonctionnement du remboursement d’une mutuelle. Son mode de remboursement l’est encore moins. Voilà un guide pour vous expliquer !
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Les bases de remboursement d’une mutuelle
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Sachez que les établissements d’assurance ont une base de remboursement, aussi appelée BR, qui est fixée par le Sécurité sociale. Concrètement, cela signifie que la Sécurité sociale fixe un prix théorique pour chaque acte médical et chaque acte de soin. Il va de soi que ce prix peut être différent du prix réel que vous réglez auprès de votre praticien. Ce sera sur cette base que s’appliquent les 100% ou 200% de remboursement.
Explications sur le remboursement à 100% ou à 200%
Si vous êtes remboursé à 100% par la mutuelle, cela signifie que vous serez remboursé sur la totalité de la base de remboursement. Si votre prise en charge est à hauteur de 200%, vous serez remboursés 2 fois la fameuse base de la Sécurité sociale.
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Prenons l’exemple d’une consultation médicale dont la BR prise en compte par la Sécurité sociale est de 50 euros. Si votre mutuelle propose un remboursement 100%, vous serez remboursé 50 euros, tandis que pour une prise en charge de 200%, vous serez remboursé 100 euros.
Quelques notions bonnes à savoir en mutuelle santé
Régimes obligatoires
Les régimes obligatoires sont nombreux et diffèrent selon votre profession. On peut citer entre autres :
- La sécurité sociale pour les travailleurs salariés ;
- La sécurité sociale militaire ;
- Le RSI ou autres pour les travailleurs non salariés, commerçants, artisans ;
- La sécurité sociale étudiante ;
- La MSA pour les salariés agricoles ;
- …
Le tarif de convention (TC)
Le remboursement de la Sécurité sociale se fait selon un tarif de convention qu’elle fixe. Ce tarif concerne chaque acte médical :
- Consultation médicale ;
- Soins dentaires ;
- Soins optiques ;
- Hospitalisation.
Le ticket modérateur (TM)
Le ticket modérateur est la différence entre le TC et le remboursement effectué par la Sécurité sociale. Concrètement, il s’agit de ce qu’il vous reste à payer, une fois toutes les prises en charge enlevées. Il peut également correspondre aux éventuels dépassements d’honoraires.
Se faire rembourser rapidement par la mutuelle : comment faire ?
Si vous avez souscrit une mutuelle, vos dépenses de santé sont remboursées par l’assurance et par le Régime obligatoire. Vous pouvez également bénéficier d’un tiers payant, selon le professionnel de santé que vous consultez. Le fonctionnement du remboursement d’une mutuelle varie selon l’étendue du tiers payant.
Cas n°1 : vous ne bénéficiez d’aucun tiers payant
Si c’est votre cas, vous devez régler l’intégralité de vos dépenses de santé.
Pour être remboursé par votre régime obligatoire, il faudra suivre quelques démarches importantes. Si le professionnel de santé est équipé d’un lecteur de carte Vitale, il suffit de scanner votre carte pour transmettre directement les informations nécessaires au remboursement à la caisse de Régime Obligatoire. Cela permet de vous épargner les feuilles de soins papier à remplir et à renvoyer à votre régime obligatoire.
Si le professionnel n’est pas équipé de ce type de support, vous devez obligatoirement passer par la feuille de soins papier. Il faudra ensuite l’adresser à la caisse de votre Régime obligatoire.
Pour se faire rembourser par votre mutuelle, vous pouvez opter pour deux solutions :
- Via télétransmission, qui est le service le plus pratique. La caisse de Régime obligatoire transmet directement à votre assureur les informations relatives à vos frais de santé. Dès que l’établissement reçoit ces informations, il procède au remboursement sans que vous n’ayez à intervenir ;
- En main propre, à défaut de télétransmission. Vous devez alors transmettre le décompte de remboursement à votre assureur, accompagné de justificatifs.
Cas n°2 : vous ne bénéficiez que du tiers payant Régime obligatoire
Ce cas se fait de plus en plus rare. Toutefois, cela arrive surtout aux bénéficiaires d’une mutuelle santé solidaire. Vous ne réglez alors que le ticket modérateur ainsi que le dépassement. Vous n’avez aucune dépense à faire rembourser par l’Assurance maladie.
Cas n°3 : vous bénéficiez du tiers payant Régime obligatoire et mutualiste
Ceci est le cas le plus fréquent, notamment en pharmacie, une kiné ou d’autres soins. Généralement, le professionnel de santé transmet directement vos frais de santé à votre assureur. Cela vous permet d’épargner des procédures chronophages.
Vous devez toutefois noter que si vos dépenses de santé comportent un dépassement, vous devez les payer. Selon votre mutuelle, vous serez remboursé en partie ou en totalité sur ce montant. Pour bénéficier d’un remboursement rapide, vous devez présenter la facture acquittée de vos dépenses dans les brefs délais à votre assureur.
Cas n°4 : votre dépense de santé n’est prise en charge que par votre mutuelle santé
Cela est par exemple le cas pour les lentilles non remboursées, certains médicaments, les implants dentaires ou encore les médecines complémentaires. Notons que pour ce cas, vous ne pourrez jamais prétendre à un tiers payant mutualiste. Vous devez payer d’abord et demander remboursement ensuite.
